Come leggere un referto radiologico: la guida di una radiologa

Un referto radiologico è l'interpretazione scritta del suo esame da parte di un radiologo. Per leggere un referto radiologico conviene partire dalle conclusioni, tornare poi ai reperti e infine al confronto e alle informazioni cliniche, che spiegano perché il radiologo ha scritto ciò che ha scritto. Questa guida segue l'ordine che una radiologa usa quando controlla il referto di un collega, spiega le formulazioni che decidono il passo successivo e mostra quando conviene chiedere una seconda lettura delle immagini, non del testo.

Che cos'è un referto radiologico e chi lo scrive

Il radiologo è un medico specializzato nell'interpretazione delle immagini mediche. Il referto è la sua risposta formale al quesito che il medico curante ha posto prescrivendo l'esame. È un documento medico con valore legale, scritto per il medico prescrittore più che per lei, e la sua struttura è notevolmente costante da un paese all'altro, perché le società scientifiche la definiscono.

La linea guida della Società europea di radiologia sulle buone pratiche di refertazione descrive che cosa deve contenere un referto: il quesito clinico, la tecnica, i reperti, il confronto con gli esami precedenti e una conclusione con raccomandazioni (ESR, Good practice for radiological reporting, Insights into Imaging, 2011). La stessa società sostiene dal 2018 i referti strutturati, con un ordine fisso delle sezioni, per lo stesso motivo: una struttura costante rende un referto più facile da verificare e più difficile da fraintendere (ESR paper on structured reporting, Insights into Imaging, 2018).

In Svizzera, in Italia, in Germania o in Nord America i referti seguono la stessa logica, anche quando i titoli cambiano. Una volta conosciute le sezioni, può leggere un referto di ciascuno di questi sistemi.

Come leggere un referto radiologico, sezione per sezione

Il materiale informativo di RSNA e ACR descrive sei sezioni: il tipo di esame, l'anamnesi clinica, il confronto con gli esami precedenti, la tecnica, i reperti e le conclusioni (RadiologyInfo.org, 2024). Una radiologa che rilegge un referto non le legge dall'alto in basso. L'ordine pratico è conclusioni, reperti, confronto, informazioni cliniche e tecnica.

Informazioni cliniche e tecnica

Le informazioni cliniche sono il quesito a cui il referto cerca di rispondere. «Dolore al ginocchio destro dopo una caduta, escludere lesione meniscale» le dice su che cosa il radiologo si è concentrato e, di conseguenza, a che cosa può aver dedicato meno tempo. Se l'informazione clinica è vaga o errata, il referto rischia di rispondere alla domanda sbagliata, ed è uno dei motivi più frequenti per cui un referto altrimenti competente manca il punto.

La tecnica indica che cosa è stato fatto: quale regione, quali sequenze in risonanza magnetica, se è stato somministrato mezzo di contrasto, se l'esame è stato limitato da movimenti o metallo. Una frase come «esame limitato da artefatti da movimento» non è una formalità. Riduce la certezza di tutto ciò che segue ed è un motivo per chiedersi se abbia senso ripetere l'esame o chiedere una seconda lettura.

Confronto con gli esami precedenti

Il confronto indica gli esami precedenti di cui il radiologo disponeva, con la data di ciascuno. «Nessun esame precedente disponibile» è una frase da notare, perché molti reperti diventano interpretabili solo nel tempo: un nodulo polmonare di 5 mm stabile da due anni è trattato in modo molto diverso da uno nuovo. Se sa che esistono esami precedenti e il referto dice il contrario, il radiologo non li ha visti, e una rilettura che li includa può cambiare la conclusione.

Reperti

I reperti descrivono ciò che mostrano le immagini, organo per organo o regione per regione, comprese le strutture normali. Parole come «nella norma» o «regolare» sono affermazioni positive: la struttura è stata esaminata e non si è visto nulla di anomalo. Le misure compaiono qui, di solito in millimetri con il numero di serie e di immagine, perché il radiologo successivo possa ritrovare e misurare la stessa cosa.

Conclusioni

Le conclusioni sono il riassunto, e l'unica sezione che la maggior parte dei medici prescrittori legge per intero. Rispondono al quesito clinico, elencano i reperti importanti in ordine di importanza, danno una diagnosi probabile o un breve elenco di possibilità e indicano il passo successivo: nulla, un controllo a un intervallo stabilito, un altro esame, una biopsia o una visita specialistica. Se conclusioni e reperti sembrano contraddirsi, sono le conclusioni a esprimere ciò che il radiologo intendeva.

Le frasi che portano la decisione

Tre tipi di frase decidono che cosa succede dopo un referto, e vale la pena leggerli lentamente.

Il primo è il grado di certezza. «Compatibile con» e «suggestivo di» significano che l'aspetto corrisponde bene alla diagnosi, mentre «sospetto per» o «preoccupante per» significano che il radiologo ritiene la diagnosi abbastanza probabile da agire.

«Non si può escludere» significa che le immagini non permettono di scartarla, il che è più debole che definirla probabile. «Nessun segno di» significa che il radiologo ha cercato e non ha visto nulla, entro i limiti dell'esame. La formula «nessun reperto acuto» dice che non c'è nulla di nuovo o urgente; non dice nulla delle alterazioni croniche.

Il secondo è il reperto incidentale, cioè qualcosa che non ha a che fare con il motivo dell'esame, come una piccola cisti renale in una risonanza della colonna. La maggior parte è innocua, e il referto di solito lo dice. Alcuni comportano una raccomandazione di controllo basata su una linea guida pubblicata, ed è la linea guida, non la sola dimensione, a decidere se il controllo serve.

Il terzo è la raccomandazione di controllo, spesso la frase che genera più ansia e più esami inutili. Gli intervalli derivano dalle linee guida. La Fleischner Society, per esempio, non raccomanda alcun follow-up di routine per un nodulo polmonare solido sotto i 6 mm in un paziente a basso rischio, mentre i noduli più grandi o in crescita hanno intervalli definiti (Fleischner Society, Radiology, 2017). Quando un referto raccomanda un controllo, è ragionevole chiedere da quale linea guida deriva l'intervallo e se i suoi fattori di rischio sono stati considerati.

Che cosa controlla la radiologa prima di firmare

Nella nostra sala di refertazione un referto è controllato in un ordine fisso, e conoscere quest'ordine le mostra dove i referti tendono a fallire.

Il primo controllo riguarda la risposta al quesito clinico nelle conclusioni. Il secondo la riproducibilità di ogni misura, con numero di serie e di immagine, perché un lettore futuro confronti ciò che è confrontabile. Il terzo il confronto: ogni esame precedente disponibile è nominato, e ogni reperto già presente ha un'indicazione di variazione, stabilità o scomparsa. Il quarto è la ricerca oltre il quesito clinico: una radiologa interpellata sul menisco deve guardare anche il midollo osseo, la cartilagine e i tessuti molli, perché l'errore grave più frequente in radiologia è il reperto visibile ma non guardato.

Il quinto riguarda la formulazione. Un reperto che richiede un'azione deve comparire nelle conclusioni con una raccomandazione chiara, e un reperto che richiede un'azione urgente deve essere comunicato direttamente al medico prescrittore, non lasciato in un referto che forse sarà letto giorni dopo. La linea guida ESR stabilisce questo dovere di comunicare direttamente i reperti urgenti o inattesi (ESR, Good practice for radiological reporting, Insights into Imaging, 2011).

Un buon referto, letto alla luce di questi cinque controlli, risponde al quesito, misura ciò che descrive, confronta con il passato, guarda oltre la domanda e dice che cosa deve seguire. Un referto che manca uno di questi punti non è necessariamente sbagliato, ma è lì che una seconda lettura aggiunge di più.

Quanto spesso i referti differiscono tra radiologi

L'interpretazione è un giudizio, e i giudizi differiscono. Una revisione di Brady stima che le discrepanze quotidiane riguardino circa dal 3 al 5% degli esami refertati nella pratica corrente, con tassi più alti nelle riletture retrospettive o quando si cercano reperti specifici (Brady, Insights into Imaging, 2017). La maggior parte di queste discrepanze è minore e non cambia la terapia.

Le seconde letture formali raccontano un'altra storia, perché vengono richieste nei casi difficili. Una meta-analisi di 29 studi con 12'676 seconde letture, eseguite da radiologi su esami refertati per la prima volta altrove, ha trovato una discrepanza con il primo referto nel 32,2% dei casi, una discrepanza su reperti maggiori nel 20,4% e un cambiamento della gestione clinica nel 18,6% (Rosenkrantz et al., Journal of the American College of Radiology, 2018). Quando era disponibile uno standard di riferimento, la seconda interpretazione era quella corretta nel 90,5% dei casi discrepanti. I tassi erano del 31,2% per la risonanza magnetica, 28,3% per la TC, 39,9% per l'imaging senologico, 34,0% per l'imaging muscoloscheletrico e 23,8% per la neuroradiologia.

Queste cifre provengono da centri universitari e terziari, soprattutto oncologici, dove i pazienti vengono inviati proprio perché il caso è complesso; sovrastimano quindi il rischio per un esame di routine e coprono tutto lo spettro, dalle sfumature di formulazione alle diagnosi mancate. Non significano che il suo referto sia probabilmente sbagliato. Mostrano che un secondo sguardo indipendente fa parte del modo in cui la radiologia controlla la propria qualità, ed è per questo che gli ospedali usano la doppia lettura nello screening mammografico e i tumor board rivedono le immagini prima delle decisioni terapeutiche.

Quando conviene una seconda lettura delle sue immagini

Una seconda lettura è una nuova interpretazione delle immagini da parte di un altro radiologo, idealmente specializzato nella regione interessata, che scrive un proprio referto e indica dove concorda e dove no con il primo. È più utile in cinque situazioni.

La prima è una decisione che dipende dalla lettura: un intervento, una biopsia, l'inizio di una lunga terapia o la decisione di non trattare. La seconda è un referto con una formulazione incerta, con «non si può escludere» o un elenco di possibilità senza raccomandazione. La terza è un esame limitato, in cui sono segnalati movimenti, metallo o un protocollo incompleto.

La quarta è un referto senza confronto quando esistono esami precedenti. La quinta è un reperto di un ambito superspecialistico, come una risonanza della prostata, una risonanza mammaria o una colonna complessa, refertato da un radiologo generalista.

Anche una seconda lettura ha dei limiti. Non può aggiungere sequenze che non sono state acquisite, non sostituisce la visita clinica né gli esami di laboratorio, e quando il primo referto è chiaro e completo di solito lo conferma. La conferma ha un suo valore prima di una decisione importante, ma è un esito diverso da una diagnosi modificata, e un servizio serio le dirà in anticipo che entrambi sono possibili.

Che cosa fare con il referto prima dell'appuntamento

Se il risultato è comparso in un portale per pazienti prima che il medico ne abbia parlato con lei, legga le conclusioni, annoti l'eventuale raccomandazione e scriva le domande che ne derivano, invece di cercare ogni termine da solo. Porti all'appuntamento il referto e, se possibile, le immagini. Il referto descrive le immagini; le immagini sono la prova.

Per una lettura indipendente, richieda le immagini come file DICOM al centro di diagnostica, su CD o tramite link di download, insieme al referto scritto e agli esami precedenti della stessa regione. Le invii con le sue domande, per iscritto, al servizio che sceglie. Un referto di Alpine Diagnostics risponde a ogni domanda posta, indica il nome del radiologo che ha letto le immagini e spiega dove la seconda interpretazione concorda con la prima o se ne discosta, e perché.

I referti sono redatti in inglese, tedesco, russo o italiano. Per la risonanza magnetica, la pagina secondo parere RM descrive che cosa è incluso; le domande frequenti trattano formati, tempi e lingue, e la pagina secondo parere prima di un intervento spiega la rilettura preoperatoria.

Quando una decisione dipende dalla lettura, la rilettura di una regione da parte di una radiologa specializzata le fornisce una seconda interpretazione scritta con una risposta a ogni domanda.